労災 労災保険とは

【労災保険】健康保険から切り替える3つの方法

どうも、労災認定を受けたゴローです。

この記事では以下の悩みを解決することができます。

「労災なのに、間違って健康保険証で治療してしまったがやり方がわからない」

「労災認定されたので、健康保険で治療した負担分を返金してもらいたい」

「返金手続きするのに、一度立て替えなくてはいけない金額が大きくて手続きができない」

労災の療養給付を受けようとしている方は同じなような悩みをお持ちだと思います。

労災は多くの書類があって、どれを利用すればよいのかわかりづらいのですが、健康保険からの切り替えに関してはここで紹介する3つ方法のどれかで請求できます。

このページでは、3つの方法の手順を紹介しますので、読み終えれば、誰でも簡単に手続きすることができます。

健康保険から労災保険に切り替えをなくてはならない理由

疑問

健康保険も労災保険のどちらもケガや病気になった際に、利用できる保険です。

そのため、両方を同時に利用することはできませんので、ケガや病気の原因が仕事に関係したものであったかどうかによって、どちらが利用できるか決まります。

健康保険では、医療費の3割が自己負担で、7割は健康保険組合や国民健康保険を運営する市区町村が負担して、病院や薬局などの医療機関に支払います。

一方、労災保険では、医療費の自己負担がゼロになります。

労災保険に切り替える3つの方法

矢印

医療機関が労災指定であるかどうかや、手続きをするタイミングによって3つのいずれかの方法で切り替え手続きを行い、健康保険で自己負担した3割分を返金してもらうことができます。

1.受診した病院や薬局の窓口で返金してもらう方法

受診した医療機関が労災指定機関であり、健康保険に切り替えてくれる場合にはこの方法で返金してもらうことができます。

窓口で返金してもらう手順

1.受診した病院やクリニックに、健康保険から労災に切り替えたいと伝える

2.切り替えが可能と言われたら、労災保険の様式5号(業務用災害用)か様式16号の3(通勤災害用)の請求書を提出

3.病院の窓口で返金してもらう

4.薬局に労災保険の様式5号(業務用災害用)か様式16号の3(通勤災害用)の請求書を提出して、窓口で返金してもらう

返金してもらう時のポイント

1.受診した日の月内に手続きを行うことができれば、切り替えて続きを行ってくれるでしょう。
しかし、月をまたいでしまうと月末で締めて、翌月上旬には健康保険に請求を出してしまっているので、他の方法で返金してもらう必要があります。

2.労災指定の医療機関の場合、労災保険の様式5号(業務用災害用)か様式16号の3(通勤災害用)の請求書を一度提出しておけば、以降は自己負担ゼロで受診できます。

3.薬局も月末で締めて翌月上旬に健康保険に請求を出ししています。
そのため、薬局の場合も月内に手続きできないと窓口での返金はできないでしょう。
また、薬局では病院やクリニックが発行した処方箋を元にして請求を行っていますので、病院のほうをまず労災に切り替えて置く必要があります。

4.労災保険の様式5号(業務用災害用)か様式16号の3(通勤災害用)の請求書は、事業主証明の欄がありますので、会社に手続きの協力をお願いしましょう。

もし、会社が事業主証明を拒否するような場合、医療機関も請求書を受け取ってもらえません。

なぜなら、労災が認めたれなかった場合には医療機関側が7割分の未回収リスクを負うからです。

そのため、会社に拒否された場合には、医療機関ではなく、労働基準監督署に拒否された経緯を説明した書面を添付して請求書を提出します。

2.健康保険負担分を立て替えてから返金してもらう方法

この方法は労災指定の医療機関の窓口での返金手続きを断られた場合や、労災指定医療機関以外で受診した場合の返金方法です。

労災指定の医療機関の窓口での返金手続きを断られた場合の手順

1.会社で加入している健康保険協会や組合に労災であることを伝える

2.健康保険から送られてくる負傷原因報告書を記入して返送する

3.健康保険から医療費返納の通知と納付書、レセプトが届く

4.金融機関で納付書の金額を支払って、健康保険が負担していた7割分を立て替える

5.立て替えた納付書と医療機関で自己負担3割で支払った時の3割分の領収書、レセプト、労災保険の様式7号(業務用災害用)か様式16号の5(通勤災害用)を労働基準監督署に提出

6.労働基準監督署に提出してから2−3ヶ月後に返金される

労災指定医療機関以外で受診した場合の手順

1.受診した病院やクリニックに、健康保険から労災に切り替えたいと伝える

2.切り替えが可能であれば、健康保険が負担する7割分を窓口で支払って立て替える。

断られた場合は、労災指定の医療機関の窓口での返金手続きを断られた場合の手順の1からと同じ手順となる。

3.窓口で立て替えができたら、後は労災指定の医療機関の窓口での返金手続きを断られた場合の手順5と同じように領収書と労災保険の様式7号(業務用災害用)か様式16号の5(通勤災害用)を労働基準監督署に提出すると返金される

返金してもらう時のポイント

1.誤って健康保険で受診してしまうと、一時的に立替払いが発生してしまうことや返金までに時間がかかってしまうので、気付いたらすぐに医療機関の窓口に確認しましょう。

2.労災指定の医療機関以外では、原則として窓口での返金手続きに応じてもらうことはできません。

また、労災保険の様式7号(業務用災害用)か様式16号の5(通勤災害用)を労働基準監督署に提出後も、労災指定でない医療機関では受診のたびに全額を自己負担してから、労働基準監督署に請求する必要があります。

3.保険者間調整を利用して返金してもらう方法

保険者間調整とは、健康保険が負担していた7割分を立て替えずに、労災と健康保険の間で相殺してもらう方法です。

そのため、この方法を利用すれば、高額になってしまった立替分を負担せずに、自己負担した3割分を労災から給付してもらうことができます。

1.会社で加入している健康保険協会や組合に労災である、保険者間調整を利用したいと伝える

2.労働基準監督署に保険者間調整を利用したいと伝える

3.健康保険から送られてくる負傷原因報告書を記入して返送する

4.労働基準監督署から保険者間調整に関する同意書が届くので返送する

5.健康保険から医療費返納の通知と納付書、レセプトが届く

6.健康保険から届いた納付書やレセプト、自己負担した領収書を添付して、労災保険の様式7号(業務用災害用)か様式16号の5(通勤災害用)を労働基準監督署に提出

7.労働基準監督署に提出してから2-3ヶ月後に返金

返金してもらう時のポイント

1.保険者間調整は2017年度から運用されている新しい制度であるためか、労働基準監督署も健康保険も積極的には教えてくれません。
そのため、医療費が高額で立替が困難であることを申し出た上で、保険者間調整の利用をお願いしましょう。

2.病院や薬局など医療機関ごとに請求書を提出したりしなくてもよいため、手続きが簡素化できます。

3.病気などで労災認定までに時間がかかった場合は、立替金額が高額になりますが、保険者間調整を利用すれば、負担が軽減できます。

途中で退職して加入する保険が切り替わっている時

療養中に退職し、今まで加入していた健康保険組合や協会ではない団体や国民健康保険に切り替わっているときは、別途手続きが必要です。

個別に新たに加入した保険団体に連絡し、同じ手順で手続きをしてください。

健康保険から労災保険に切り替えができる期限

労災保険の療養に関する給付の請求権が行使できるのは2年間です。
そのため、療養に要する費用を支払った日又は費用の支出が具体的に確定した日ごとにその翌日から2年の間に切り替えを行わないといけません。

労災が認定されるまでに時間がかかった場合、2年はあっという間ですが、費用の支出が具体的に確定した日からになりますので、労災認定されてから2年です。

まとめ

労災のケガで誤って健康保険を利用してしまった場合には、受診した日の月内に病院窓口で返金してもらいましょう。

病気の場合には、労災の審査に時間がかかることもあり、健康保険が利用できず、収入もない状態だと療養すらままならないこともあり得ます。

その際には、健康保険協会や組合に相談して、労災認定後に返金することを伝えれば、健康保険で受診することや傷病手当金の受給を受けることもできます。

窓口で返金対応してもらえない場合には、保険者間調整がオススメです。
なぜなら、手続きが簡素化でき、一時的な高額な立替金の負担もないからです。

療養に関する給付の請求書に記載方法は、以下の記事をご参照ください。

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  • この記事を書いた人
goro

ゴロー

うつ病で休職して労災認定された人。復職せず、フリーランスと会社員のダブルワーク。休職してからフリーランスで稼ぐまで3年間は給料なし。休職・傷病手当・労災保険・失業保険など再起を図るために必要な情報を配信中。会社や役所が丁寧に教えてくれず「原則は〜」で説明を終わらせてる情報を、うつ病、休職、退職で苦しんでる人に届けたい。 【経歴】 ブッラク企業入社→うつ休職→労災認定→職業訓練→フリーランスと会社員のダブルワーク

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